교합

교합의 정의

“이가 안 맞는 것 같아요”, “교합이 안 좋아서 턱이 아픈 건가요?” 진료실에서 정말 자주 듣는 말이에요. 그런데 ‘교합’이라는 말은 환자분과 치과의사가 조금 다른 뜻으로 쓰는 경우가 많아서, 먼저 뜻을 맞추고 시작해요.

교합은 위턱 치아와 아래턱 치아가 서로 맞닿는 관계를 말해요. 보철학 용어집은 교합을 입을 다물 때 위아래 치아의 씹는 면이 맞닿는 정적인 관계로 정의하고, 여기에 턱을 움직이는 동안 치아가 접촉하는 동적인 관계까지 넓게 포함해요^[1]. 그러니까 교합은 ‘이가 딱 맞물린 순간의 모양’이기도 하고, ‘씹고 갈고 미는 동안 이가 서로 닿는 방식’이기도 해요.

저는 환자분께 교합을 톱니바퀴보다는 ‘문과 문틀’로 설명드려요. 문이 문틀에 어떻게 닿는지가 정적 교합이라면, 문을 여닫는 동안 어디가 스치는지가 동적 교합이에요. 그리고 이 문을 여닫는 경첩이 턱관절, 문을 움직이는 힘이 씹는 근육이에요. 교합·턱관절·근육은 하나의 저작계로 묶여서 움직이기 때문에, 교합만 따로 떼어 볼 수 없어요^[2].

교합의 구성과 원리

교합을 이야기할 때 꼭 나오는 기준 위치가 두 가지 있어요. 하나는 치아가 가장 많이, 가장 꽉 맞물리는 위치인 최대교두감합위(흔히 중심교합이라고 부르는 위치)예요. 다른 하나는 치아와 상관없이 턱관절의 과두가 관절 안에서 안정된 위치에 놓였을 때의 턱 관계인 중심위예요^[1]. 보철학 용어집은 중심위를 치아 접촉과 무관하게 정의하고, 중심위에서의 교합이 최대교두감합위와 일치할 수도, 일치하지 않을 수도 있다고 설명해요^[1].

동적 교합에서는 턱을 옆으로 움직일 때 어느 치아가 안내 역할을 하는지가 중요해요. 송곳니가 안내하면서 나머지 어금니가 떨어지는 형태도 있고, 여러 어금니가 함께 닿는 형태도 있어요^[2]. 앞으로 내밀 때는 앞니가 안내를 맡아서 어금니가 벌어지는 게 일반적이에요^[2]. 이런 접촉 방식은 사람마다 달라서, 어느 한 형태만 ‘정상’이라고 부르지는 않아요.

교합이 중요한 이유

교합은 씹는 기능의 출발점이에요. 치아가 안정적으로 맞물려야 음식을 잘게 부술 수 있고, 씹는 힘이 여러 치아에 나뉘어 실려요. 또 턱관절과 근육이 편한 위치와 치아가 맞물리는 위치가 서로 크게 어긋나지 않을 때 저작계 전체가 안정된다고 봐요^[2].

그런데 여기서 제가 꼭 짚고 넘어가는 부분이 있어요. 예전에는 교합이 조금만 어긋나도 턱관절 장애가 생긴다는 생각이 강했어요. 지금은 교합을 여러 요인 중 하나로 보고, 교합 하나가 턱관절 장애를 만든다고 보지 않아요^[2]. 그래서 “이가 안 맞아서 턱이 아픈 거예요”라고 단정하는 일은 요즘 진료에서는 하지 않아요.

교합이 턱관절 장애의 원인이라면 교합을 조정했을 때 턱관절 장애가 좋아지거나 예방되어야 하는데, 이걸 확인한 무작위 대조 연구는 없다는 게 코크란 체계적 문헌고찰의 결론이에요^[3]. 이 문헌고찰은 교합 조정을 턱관절 장애의 치료나 예방 목적으로 권고할 수 없다고 했어요^[3]. 이 문헌고찰은 이후 갱신되지 않고 철회되었지만, 교합 조정을 먼저 권하지 않는다는 원칙은 교과서에서도 그대로 유지되고 있어요^[2].

교합과 관련된 문제

교합 자체에서 생기는 문제와, 교합이 ‘바뀌는’ 문제를 나눠서 봐야 해요.

이 표에서 제가 가장 신경 쓰는 줄은 세 번째예요. 교합이 ‘갑자기’ 바뀌었다면, 치아가 문제가 아니라 턱관절 쪽에 변화가 생겨서 아래턱의 위치가 달라진 것일 수 있어요^[2]. 관절 안에 부종이 생기거나 관절원판이 밀리면 과두 위치가 바뀌고, 그 결과로 이가 안 맞게 느껴지거든요. 이때 이를 갈아서 맞추면 원인은 그대로 둔 채 결과만 손대는 셈이에요.

반대로 이가 안 맞는 ‘느낌’만 있고 실제 접촉은 별 차이가 없는 경우도 있어요. 씹는 근육이 긴장하거나 아플 때 교합 감각이 예민해질 수 있어서, 이럴 때는 교합보다 근육을 먼저 봐요^[2].

교합을 확인하는 검사

교합 검사의 기본은 눈과 손, 그리고 교합지예요. 얇은 색 종이를 물게 해서 어느 치아가 어디서 닿는지 표시하고, 턱을 옆으로·앞으로 움직이면서 어느 치아가 스치는지 확인해요^[2]. 치아 마모 자국, 흔들리는 치아, 보철물 상태도 함께 봐요.

교합지 자국의 크기와 실제로 실리는 힘의 비율이 어떤 관계인지 살펴본 연구가 있을 만큼^[4], 자국의 크기만으로 힘을 판단하는 데는 한계가 있다고 봐요. 그래서 힘의 분포와 닿는 순서를 더 정밀하게 보고 싶을 때는 압력 센서를 이용한 디지털 교합분석을 보조적으로 써요. 다만 이런 검사 결과만으로 치료를 결정하지는 않아요.

교합이 갑자기 바뀐 경우에는 교합 검사보다 턱관절 검사가 우선이에요. DC/TMD 기준의 임상검사로 관절 통증과 관절음, 개구량을 확인하고, 필요하면 원판 위치를 보는 MRI나 뼈 변화를 보는 CT를 검토해요^[5].

교합과 관련된 관리

교합과 관련해서 제가 환자분께 드리는 원칙은 “되돌릴 수 있는 것부터”예요. 턱관절 장애가 있을 때는 자가관리, 운동, 교합안정장치 같은 보존적이고 가역적인 치료를 먼저 하고, 치아를 갈거나 보철로 교합을 바꾸는 비가역적 치료는 맨 뒤에 둬요^[2].

• 높은 보철물이나 충전물처럼 원인이 분명한 교합 간섭은 그 부분만 조정해요^[2].
• 이갈이·이악물기로 치아가 닳고 있다면 습관 조절과 장치로 힘을 줄이는 게 먼저예요^[2].
• 턱관절 변화로 교합이 바뀐 경우에는 관절을 먼저 안정시키고, 교합이 더 변하지 않는지 시간을 두고 확인한 뒤에 교합 치료를 판단해요^[2].
• 턱관절 장애를 치료하거나 예방할 목적으로 여러 치아를 갈아 맞추는 교합 조정은 근거가 부족해서 권하지 않아요^[3].

교합 때문에 진료가 필요한 때

• 어느 날 갑자기 이가 안 맞고, 앞니가 닿지 않거나 한쪽 어금니만 닿을 때
• 새로 한 보철물이나 충전물 때문에 씹을 때 특정 치아가 먼저 닿고 아플 때
• 이가 눈에 띄게 닳거나 금이 가고, 씹을 때 시큰거릴 때
• 이가 안 맞는 느낌과 함께 턱관절 통증, 소리, 입 벌리기 불편함이 있을 때
• 교합을 갈아서 맞추자는 제안을 받았는데 턱관절 증상이 함께 있을 때

특히 ‘갑자기’와 ‘턱관절 증상 동반’이 겹치면 교합 치료를 서두르기보다 턱관절 상태부터 확인하는 게 순서예요^[2].